采購項(xiàng)目名稱

（數(shù)量）

品牌

規(guī)格型號(hào)

生產(chǎn)商

產(chǎn)地

供貨商

電話

郵箱

資質(zhì)審查

營業(yè)執(zhí)照有□  無□

醫(yī)療器械注冊證

注冊號(hào)(全)：

醫(yī)療器械經(jīng)營許可證

證號(hào)：

授權(quán)書

授權(quán)單位：

授權(quán)期限：

專用耗材：有□無□

可否獨(dú)立收費(fèi)：可□ 否□

（如耗材較多請另附清單）

耗材1：            

報(bào)價(jià)：         優(yōu)惠價(jià)：

耗材2：           

報(bào)價(jià)：         優(yōu)惠價(jià)：

銷售記錄： 有□  無□

其他醫(yī)院成交記錄：

(廣東市內(nèi)三甲醫(yī)院、附三家以上醫(yī)院成交記錄優(yōu)先)

1.醫(yī)院名稱：                     成交價(jià)格：

  成交日期：                     成交數(shù)量：

  其他說明：

2.醫(yī)院名稱：                     成交價(jià)格：

  成交日期：                    成交數(shù)量：

  其他說明：

3.醫(yī)院名稱：                     成交價(jià)格：

  成交日期：                    成交數(shù)量：

其他說明：

供貨商確認(rèn)

市場報(bào)價(jià)：          萬元/臺(tái)

擬供貨價(jià)格：      萬元/臺(tái)    總價(jià):      萬元

設(shè)備保質(zhì)保用期（年）：

   （如分開質(zhì)保，請注明主機(jī)、配件）

配置：（可另頁附詳細(xì)配置清單）

其它說明：

簽名確認(rèn)：

（單位公章）

                                      年 月 日